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保险公司及销售人员不会说的秘密

来源: 时间:2018-09-29 09:56:51

保险公司及销售人员不会说的秘密

“投保容易理赔难”。总有读者向本刊投诉,自己在保险公司那儿“上当了”,或是吃了一记“闷头棍”,很多事情投保前根本不知道,等到要退保或者理赔的时候,才发现问题一大堆。这次,本刊带你一起去解开保险代理人没有告诉你的那些秘密,力求知己知彼,百战不殆。   “投保的时候说得花好稻好,可是要理赔了却又说当初这个没有如实告知,那个不符合理赔要求,保险公司真是太精了。”

“收钱的时候挺快的,退保的时候,却告诉我们要大打折扣,事先我们也不知道啊。”

保险公司及其销售人员到底有哪些事情没有跟我们消费者说清楚?到底哪些事情是故意避开说的?到底哪些事情是反着说的?到底哪些事情是不能说的“秘密”?

请读者朋友们和我们的一起,通过接下来的这组文章去探究一下。保险公司没有告诉你,或者没有“清清楚楚、明明白白”说出来的事,让我们来告诉你。

核保从宽 理赔从严

核保从宽?保险公司可能会存在这种心理。因为对于保险公司而言,业务员或其他直销、代理渠道所承揽回来的保单,只要没有明显违反规定或违法的地方,绝大多数都是以“先成交”为原则。

而更大的问题其实出在投保环节。销售人员为了签单成功,也的确会使尽浑身解数来“帮助”投保人、被保险人核保成功。比如,在“健康告知书”的书面问答环节,代理人大多会让投保人一律在“否”那一项上打勾。但是如此一来,将来在理赔过程中,一旦发现投保方曾经没有如实回答,保险公司则往往会以“未如实告知”拒赔,将投保方一棍子“打死”。

还有更为恶劣的代理人员,为了让新保单顺利通过核保,会私自将被保险人的收入拉高,或者乱填被保险人的职业。比如,在后文一个“新年酒会”的案例中,62岁的冯阿姨明明已经退休,代理人员却将其年收入填写为20万元,以便为这张高缴费的保单通过核保那一关。

还有代理人员会让投保人在所有签名栏上签署名字,其余内容全部由代理人“代理”,结果投保时简单通过了,但将来理赔的时候却可能留下隐患。

而到了理赔环节,理赔人员通常都比较严格,会对各类细节一一核实、查看,如果碰上有可以不赔的理由,则通常会先拒赔。

避实就虚 偷换概念

在保险推销环节,不少销售人员也会使出“避实就虚”这一招,让消费者“中枪”。

比如常见的银行保险推销过程中,这类比较带有主观色彩的误导行为就屡见不鲜。

前几年,一位工作人员在某银行点营业厅向王女士推荐了某个寿险公司的分红险,介绍说“你每年只要存6580元,存3年就可以拿钱了。这个保险不但可以为你提供10万元的重大疾病保障,还可以每年得到分红,一直保10年”。王女士一听,觉得这个产品不错。但是10年时间太长,工作人员告诉她存满 3年以后可以把本金取出来,于是王女士就购买了。但是3年后,王女士想把钱拿出来时,保险公司客服人员告诉她,现在退保要损失6000元。原来这款保险的缴费期限是3年,但保险期限有10年,在工作人员的“贴心”解答下,王女士把“存满3年能把本金取出来”,理解成了“存完3年就能取100%的本金”,没想到3年后是可以退保,但并非拿回全部已投入的保费。

“天书保单” 限制条件严苛

投保前,代理人通常会将保险利益说得比较简单,而在签署投保单之前,消费者往往还没有拿到保险合同条款。等到拿到了保险合同条款,大部分人都会嫌“像天书”(虽然已经进行了保单通俗化的工作,但毕竟是严谨的法律合同,专业术语多且晦涩难懂),就束之高阁。等到发生理赔纠纷了,才发现条款中的“文字陷阱”很多,惊呼“怎么有这么多的内容我以前都不知道”!

后文提到的关于重大疾病的一件事就很典型。2008年,王先生在朋友的推荐下买了一份重疾保险。2011年3月,他不幸被确诊患有脑囊肿。不过,就在王先生拿着相关诊断结果和保单到保险公司时,却被告知,“良性脑肿瘤的确是可以理赔的重大疾病之一。但是,你注意没有,合同在这一病种后面有个说明,不包括脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病。也就是说,你的病不能赔”。

在保险合同中,类似的“除外”、“或者”、“等”、“及”等限制性词语非常多,有时候条件设置可以说相当严苛,但在销售前端、投保过程中,代理人“尽量”不会和你多解释。

如何战胜“信息不对称”

还有些事,则是属于不能挑明的“秘密”,有点类似“潜规则”。比如,签署了《人身险投保提示书》上最后一句“本人已知晓以上注意事项和所有风险”,则意味着保险公司有了“免责的挡箭牌”,将来若发生纠纷,投保人一方相当被动。这也是为什么看起来,最近半年各地保监局保险案件投诉量比前几年大幅降低的原因之一。因为如果你亲笔签署了这句话,保监部门也很难支持你的投诉申请。

当然,从另一方面来说,许多的问题也不能完全归结在保险公司或业务人员身上,而是在投保人。许多人总以为自己很聪明,在没有正确了解保险前,就盲目地购买保险。而且为了简便省事,在投保书、风险提示书等处随意签名,最后引起了许多的官司和纠纷。

为了战胜上述种种“信息不对称”,消费者想要保护自己的切身利益,最好的方法其实在于多了解、多思考。千万不要有“花钱的是大爷”这种心态。花了钱,当不了大爷,却成为冤大头的大有人在!

同时,也要花点心思好好阅读保险条款,无论是人身险还是车险、家财险,因为保险公司最后能拒赔,或者能克扣你已缴保费的地方,在条款中其实已经明确写明了。条款中没有的那些理由,根本不可能成为最后拒赔的理由。通过仔细阅读条款,你能发现不少有疑问的地方,然后去咨询、解决疑惑,也是为自己规避风险。

对待《人身险投保提示书》这样风险提示性质的文件,篇幅也不长,内容却很多,所以更是要花几分钟时间,来保障自己长达几十年的保单利益。

最后,一定别忘了,即便你签署了保单,仍然有10天的犹豫期,在此期间内,你可以好好地读读保单条款,好好和家人商量商量。如果反悔,此时不难!

那么接下来,就让我们来为你解开保险代理人不会告诉你的10个秘密。

壹 保险公司“感恩会”=“鸿门宴”

保险公司举办的各类感恩、新年酒会上,他们最希望老年人,特别是老太太参加,那样业务人员容易“钓”到大鱼。

案例

2010年元旦假期里的一个下午,62岁的冯阿姨和同一小区的几位老邻居们一起,兴冲冲地参加某保险公司上海分公司在四星级酒店举办的“新年酒会”。

酒会上,工作人员激情的演讲,丰富多彩的抽奖活动,让参会的人们玩得很尽兴。同时,在代理人的极力推荐下,家庭经济条件不错的冯阿姨也当场签下了一份保险。根据代理人的当场介绍,这份名为“富贵人生两全保险”的分红险,只要缴费3年,每年缴费20万元,即可每年利滚利生息,每两年还有生存金返利 2.25万元。

“最关键的是,他们说这份保单每年可以有9%的分红,而且对子女有很好的保障。所以我就填了我儿子做被保险人,我自己是投保人。”冯阿姨回忆说。

两年过去了,冯阿姨家里因遇急事需要用钱,她想起自己的保险。可是,当她的儿媳妇向保险公司客服人员查询后发现,已经缴了40万元保费的这张保单,如果此时退保只能拿回本金15 万元,要损失本金25万元。

而且,这份保单每年的分红是按照保额分的。而不是按照已缴保费分的,虽然是年缴20万元分3年交(已交两年),但保额设定只有25万元,实际每年可以分得红利的利率大约为1.8%,而不是当初所宣称的9%!

冯阿姨和儿子、儿媳顿时都傻眼了!

分析

冯阿姨的遭遇很有代表性。近几年来,不少保险公司的营销员会向市民的家庭信箱塞送邀请函,以“礼品回馈”、 “节日感恩”、“新年酒会”、“保单服务”等名义邀请市民参加产品说明会。会议现场则以领奖品等名义要求市民在相关材料上签名。

产品说明会上,有丰富多彩的活动、讲师动情的演说,甚至有礼品赠送,有的客户一时兴起有了投保的打算,但实际上他或许并没有真正认识到保险的作用,也没有充分考虑自己到底需要什么样的产品,就盲目签单。

原本,产品说明会的初衷,意在通过联谊、讲座等形式拉近保险公司和客户的距离,并提升公司口碑。但是近些年来,这类活动变得越来越急功近利。不少寿险营销员假借公司名义召开各类形式的产品说明会,而且完全以当场签单作为最终目的。

甚至有品行恶劣的营销员,可能会利用当场获得的市民签名材料,对签名进行描红、复制,编制投保材料,行为令人发指。

而近一年来,又有一些公司开始通过赠送旅游券、低价团队游等形式,拉拢中老年朋友。通过结伴旅游的方式推销。

点评

“新年感恩会”变身“鸿门宴”!呜呼,悲哉!怜哉!

产品说明会本是传递保险理念、促进保险销售的一种好方式,可近一段时间来,这种方式却变了样,其结果直接导致误导增多、投诉增加,保险业整体形象受损。这正如“鱼可食,腐鱼则不可食”一样,产品说明会本身无错,错的是利用产品说明会谋取不当利益的人和机构。

而对于广大消费者,特别是中老年市民、女性市民而言,如果去参与这些形式的活动,绝不要被一点小礼品、大抽奖而冲昏头脑,不要盲目签名,更不要随意把自己的身份证号和银行卡号留下,不要当场签单。即便碰上觉得不错的保险产品,也最好将宣传资料拿回家,与家人商量一下,再做是否投保的决定。

贰 银行保险≠储蓄

银行保险不是“存点款,顺便送份保障”,银行保险还是普通保险,如果中途退保,十有八九会蚀本。

案例

顾大妈2011年4月份到某银行点存款5万元。一位工作人员前来游说,称在储蓄柜台单纯办理存款“不划算“,到理财柜台存款可送保险,保险分红还可能高于银行存款利息。顾大妈就前往另一柜台购买了一款保险期限为10年的某寿险公司的分红险。最近,家中需要用钱,她才注意到这笔存款变作了保单。如果退保,她得损失3000多元。

分析

“存款变保单”,对于一些只知道存钱和投资,不知道安排保障的人来说,有时候并非坏事,反而可能促进他们的保险意识,让他们慢慢开始接触保险,合理地安排家庭保障。但是,由于销售人员主观“误导”而产生的“存款变保单”情况,则会加重消费者对保险的误解。

从我们消费者的角度来说,我们自己也要对银行保险(银行里代销的保险)有较清晰的认识和理解,这样才不至于被一些专业素质或职业道德不佳的销售人员“忽悠”了。

银行保险不是银行产品。一些消费者以为,银行保险产品在银行销售,自然就是银行的理财产品。因此当推销人员介绍说该银保产品有这样那样的优点时,出于传统上对银行的信任,很多消费者往往没有经过仔细询问就贸然购买。

虽然消费者是在银行的营业场所里买的保险,但实际上,这份保险合同与银行无关。如果该合同在执行过程中出现了问题,比如要退保或理赔,投保人还是要找到保险公司来协商解决,银行在这中间不会“掺和”进来。

银行保险“也还是保险”。银行理财柜台上的工作人员在推销过程中,总是喜欢将存款、银行保险、基金、银行理财产品等放在一起,向消费者进行比较式的介绍。但作为消费者,自己心里要有数,银行保险究其本质,还是一种保险产品。

银行保险不是银行储蓄,不100%保证本金安全。如果中途想要退保,肯定会出现本金的损失,这也是银行保险和银行储蓄的最大区别之一。比如前面提到的顾大妈和王女士的案例,都是如此。为此,我们在购买银行保险前,不妨问问中途退保能拿回多少钱?有没有每年对应的现金价值表可以提供看看?

此外,就是我们要学会自己计算银行保险的真正收益率,而不要盲目听从工作人员的介绍和比较。

比如,银行保险中有一个常见的险种,就是一次性缴费的分红险产品。工作人员会通过宣传资料的掩饰,告诉我们在“高中低”三种情况下,我们投入的保费会有一个怎样的累积。实际上,分红部分并非保证利益,很多银保产品的“分红”并不像消费者想象的那样“高额”。而且,每年的分红值通常都是按照保单当年的现金价值部分乘以分红率得出的结果,而不是以所有的保费投入为计算基础。比如,一份5年期银行销售的分红型两全保险,产品本身内含的年收益率为 1.8%,第一年的分红收益率约为1.7%,合计起来,实际收益率是低于3.5%的。

点评

当我们走进银行,碰上工作人员推销保险的时候,要谨慎,不能偏听偏信。首先要区分销售人员是保险销售人员还是银行工作人员,弄清购买的是保险产品还是其他理财产品;其次要向销售人员索要投保提示和保险条款;第三,有效利用10天的犹豫期权利,一旦后悔投保,要争取在犹豫期内退保,以免产生资金损失。

记住,银行保险毕竟还是保险,绝不能简单地和银行存款、开放式基金、银行理财产品等进行同类比较,更不能作为完全的替代品。

叁 签字承诺不能随意

人身保险投保提示书上的“我已了解以上所有风险”等话语的后面不要随便签字,投保者签下这句话,保险公司就可能将其作为“护身符”、“挡箭牌”,在发生纠纷后,保险公司可以据此为自己免责。

案例

邵女士两年前买了一份分红险,后来发现分红水平并不是代理人信誓旦旦所讲的那么高,于是想到了向保险公司相关部门投诉。但在投诉过程中,工作人员告诉她,因为当初在《人身保险投保提示书》上已经亲笔签署了“本人已认真阅读并已完全理解上述投保提示事项”这句话,表示投保人当时已经理解了各类分红,包括“分红是不确定的”这一点,因此保险公司投诉部门也没有办法帮她解决什么问题。

邵女士觉得保险公司相关部门在推诿,自己当时仅仅是在代理人提示下签署了这句话,并没有仔细查阅投保提示书上所列的各个要点,遂决定向保险监管部门投诉,目前结果未明。

分析

其实,很多人会同邵女士一样,没有仔细查看《人身保险投保提示书》就随意签署了“知晓风险”这一句话。而在购买各类银行理财产品的时候,我们会被要求亲笔抄写、签署类似的风险提示书。

但消费者不知道的是,一旦签署了这样的风险提示知晓书,保险公司就相当于有了一把“尚方宝剑”,或是一块“免死金牌”。根据我国民法“谁主张谁举证”的原则,消费者一方很难举出证据,说自己当时是被误导的。而保险公司一方则可以很有信心地说:“投保人当时是确已知晓各类风险的,我们当时已经明确书面提示过各类注意事项了。”

既然《人身保险投保提示书》如此重要,何不认真读一遍!

其实,这份提示书上的内容,倒是非常实用而全面的。不良代理人可能出现的很多带有欺骗性或误导性的行为,保监会都已经在此文中作了提示和指导,下面将就该文件作简要解读,以作提示,希望能引起各位投保人的注意。比如,其中第二条:“请您根据实际保险需求和支付能力选择人身保险产品。”为什么很多人退保?主要原因无非就是上面的两个:要么是买了不适合自己保障需求的保险,要么是买了不适合自己经济实力的保险

再如第三条,“请您详细了解保险合同的条款内容”。这不是空话,“请您不要将保险产品的广告、公告、招贴画等宣传材料视同为保险合同,应当要求公司销售人员向您提供相关保险产品的条款。请您认真阅读条款内容,重点关注保险、免除和特别约定、被保险人的权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保的规定等内容”。又如第十一条,在保险公司客户回访过程中请您再次确认有关信息。保险公司的回访不是作秀,请投保人认真对待。在今后的纠纷维权过程中,回访录音是最直接有效的证据。 ?? 点评

看看,只要花费5~10分钟,真正仔细阅读《人身保险投保提示书》上的十二条,我们对这组文章中有关人身险的内容部分也就基本能把握了!

肆 “停售”产品不一定合算

即将停售、限额限量销售的保险产品,大多不外乎三种原因,其中只有一部分是因为精算假设纰漏等原因导致对消费者有利而保险公司“亏本”的“好产品”。其余原因要么是即将不符合监管规范,要么是保险公司的产品结构调整等。

案例

“这款保险产品马上就要停售了!这款产品从合同生效第二年就开始按保险金额的10%每年发放生存金。根据保监会最新规定,首次给客户的生存金要在3年以后,所以公司要停售这一产品。如果现在不买,新推出的产品就没有这么高的收益和保障了。”四川的卢女士近日接到一位熟悉的代理人,向她极力推荐公司即将停售的一款产品,“而且‘三八’妇女节就要到了,现在买这款产品还送节日礼物哦。”

分析

的确,在近期比较集中的产品停售中,营销员提及最多的噱头是“保监会叫停快返险”。2012年1月15日,保监会下发《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》(以下简称《管理办法》),规定保险公司开发的两全保险首次给付生存保险金应当在保单生效满3年之后,保险期限不得少于5年。于是,近期不断有保险公司的寿险产品传出将于3月底停售。公司涉及寿险行业几大巨头,地区覆盖广东、山东、福建、贵州、黑龙江、辽宁等十几个省份。

但代理人没有告诉卢女士的是,保监会此次《管理办法》并没有强制叫停规定政策出台前的产品。而且,“三八”节促销活动期间,该保险公司上调了代理人佣金。

其实,在寿险市场,“炒停售’的概念早已被广泛应用,主要利用客户的盲从心理,在保险公司短期业绩的冲刺阶段,尤其常见。

为约束“炒停售”的行为,保监会2011 年还发布了《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法(征求意见稿)》,首次规定保险公司不得以停止使用保险条款和保险费率的名义进行宣传炒作及销售误导,并且有明确处罚规定。但这样一种促销手段仍在或明或暗地进行中。

其实,一般保险产品的停售,大致会有以下三种原因。

一是产品赔付率过高、运营成本太高、盈利状况不佳而采取的对策。暂停旧品转而推出所谓的“升级产品”,本质上是与提高保险费率或降低保险利益一样的。?比如前几年“太平洋安泰终身医疗补贴险”。

二是产品卖得太好,单一产品在整个公司销售收入中的比例太高,由于未来偿付原因使得资金风险过于集中,所以要暂停,以控制保费结构。如以前新华人寿的红双喜D款。

三是原有产品卖得不好,不能适应市场需求,需要做些更好的改进以真正达到“升级”的效果。这种暂停销售其实是被市场淘汰的结果。这种产品其实很多。

第一种情况下,产品本身是好产品,而保险公司“吃亏”,如果是这样的停售,那么消费者自然可以去淘宝。

如果是第二种情况,无所谓产品好坏。第三种停售的产品,则是不好的产品。为此,如果碰上第二、第三种原因的即将停售产品,消费者还是不要为妙。

点评

消费者要确认产品停售的真实性。“炒停售”是为了推销产品,那么推销的一些手段总是有一些噱头。比如说这个产品要停售,接下来的产品价格会高,现在要赶快买。在保险企业和代理人共同营造的“过了这村就没了这店”的紧张气氛下,市民往往就会动心。

但购买保险时,我们自身不能冲动,一定要根据自己的个人需求,不要盲目跟风,被保险代理人的言语所骗。同时,也要根据自身经济实力来选择保险产品。

伍 4S店投保“容易理赔”事出有因

每家保险公司都有自己的指定维修点,对于这些维修点给出的修理金额,保险公司定损时会比较认同,因为在这些点它们能拿到较便宜的“团购价”。而如果去非指定点修车,定损金额可能比实际修理费用低一些,差价部分需要车主自掏腰包。

案例

龙年春节前,趁着豪车降价潮,孙先生购买了一辆奔驰E260轿车。讨论上车险问题时,4S店的销售人员极力向孙先生推荐在4S店购买车险,可以享受八五折优惠。而且销售员告诉孙先生:“如果在我们店里投保,以后发生事故需要维修,修多少钱都可以100%理赔。如果不是在我们店里买的保险,会有一个‘特约免赔率’,将来维修和定损理赔的金额会产生一个差价,大约20%左右,需要消费者自己负担。”

孙先生本来想通过投保,因为现在各家公司的车险基本都可以打七折,比4S店要便宜15%,一年保费大约差2000多元。但如果真如4S店销售人员所说的那样,自己的车子贵,零部件也比较贵,那到时候就可能不划算了。孙先生动摇了。

分析

销售人员跟孙先生说关于定损差价的问题,其实涉及到4S店和保险公司在维修、定损过程中的博弈。

通常,每家保险公司都有自己的指定维修点,对于这些合作点给出的修理金额,保险公司会比较认同,因为保险公司觉得在这些合作点里,它们能拿到比普通修理点更便宜的“团购价”。

如果孙先生在自己购车的4S店(属于代理机构)买了车险,这家4S店通常跟A公司有长期合作。孙先生万一发生事故需要维修,并到这家4S店维修,那么4S店给出的维修价格,A公司都是完全认可的,100%可报销。

如果孙先生是通过B或C等其他保险公司直接投保的,再回到4S店修理,而这家4S店刚好不是他所投保公司的合作点,那么如果保险公司认为孙先生“修贵了”,最后修理费用和定损金额就会产生差价,需要孙先生个人“埋单”。

大概了解了吧?其实说白了,对于合作点的4S店,保险公司相当于把自己的定损权力下放给了4S店。

目前保险公司的定损方式分为三种:由保险公司本部派定损员定损,这种方式适用于涉及金额较大的理赔;请第三方公估公司代理定损,负责核损与核价;最后一种则是由保险公司授权4S店、修理厂通过络远程定损。最后一种定损方式的理赔金有一定的金额限制,理赔金额在2000元~20000元。也就是说,4S店被保险公司授予了定损金额在一定范围内的车辆定损权。

所以,4S店的工作人员就是利用这样的“无缝合作”优势,希望新购车的车主能够从自己的渠道买车险,以便赚取一定的车险手续费。

点评

其实,到底是在4S店投保,还是通过、络低价投保,各有优劣,车主完全可以按需选择。

倒是在定损时,车主在维修之前或者维修进行过程中,务必先确定好维修方式,以确保能够获得相应的赔偿。

如果前期已和查勘员确认按照4S店的维修方式确定损失金额的,切莫再到普通修理厂进行维修。到时候索赔时,保险公司是按照客户实际选择的修理厂标准重新确认损失金额,定损金额会降低,这样车主本人可能产生不必要的支出负担。

陆 某些旅行险便宜是有原因的

便宜的“境外旅行险”之所以便宜,是因为在某些常见的理赔项目上设置了免赔金额等限制性条件,或者救援机构、救援项目上有所“缩水”。如此一来,保险公司这一款产品的理赔率、运营费用会大大降低,因此定价会较低些。

案例

“为何各家保险公司的境外旅行险差价那么大?是保障上有什么差别吗?还是有些不容易被发现的区别?”即将赴欧洲旅行的媛媛想为自己和家人投保境外旅行意外保险,不过,当她浏览了多家保险公司上投保平台后,却发现在保障内容和价格上有着不小的差异。

“A公司的境外旅游保险,为期7天,20万元保额意外伤害保障,报价80元;可B公司的境外旅游保险,同样是7天,只有10万元意外伤害保障,保费就要86元。虽然绝对金额相差不多,但比例却相差不少。”对保险不太了解的媛媛既想要买到便宜的保单,可又担心条款中暗藏玄机,到真正理赔时吃亏。

“究竟这保费的差价是怎么产生的?我在选择时又该注意哪些细节呢”媛媛不禁疑惑起来。

分析

明明看似一样的保险,在价格上却高低相差悬殊。其实,套用一句老话,“一分价钱一分货”,有价格差就一定有保障内容上的不同,投保时除了直观地比较价格外,更应该对保障范围、免赔及境外救援服务做细致比较。

在A、B两家官上进行了保费试算,结果两种套餐的具体情况分别为:A公司经济型境外旅行保险,20万元意外伤害+10万元医疗费用补偿+ 紧急医疗救援(含400万元医疗运送和送返、250万元身故一体/骨灰送返、6500元亲属前往处理后事补偿、1.3万元亲属慰问探访补偿),保费80 元,会员投保保费68元。而B公司7天经济型境外旅行保障为10万元意外伤害保障+10万元海外医疗补偿+40万元医疗运送和送返+8万元遗体送返,保费 86元,会员价78元。两者相差10元。

表面看来,A公司的保障能力更胜一筹,20万元的意外伤害赔偿较B公司10万元高出一倍,不过,两者“免赔额”的差异不容忽视。A境外旅行保险中,医疗费用补偿部分每次会有800元的免赔额,而B公司海外医疗补偿的免赔额为500元。即,假如被保险人实际医疗费用在800元以下,A将不负责赔偿,而B的理赔门槛要低不少。对于大多数案件而言,人身死亡或残疾的概率较少,而境外发生一些小额医疗费用支出的概率较大。因此,保险公司是计算得很 “精”的。

对高风险运动的保障也值得关注。如果你可能会参与潜水、滑雪、登山等运动,那么关注保险条款中的免赔必不可少。

此外,对境外旅游保险来说,紧急救援是很重要的一项保障,各家保险公司一般与国际救援机构合作,提供服务。为了在紧急关头获得“雪中送炭”的支援,投保人需确保医疗费用可实行“事先垫付”。如果不能事先垫付医疗的产品,最好谨慎选择。

点评

比保险不是单比价格,看保障能力也不能光看保障范围。投保旅行意外保险,更应关注医疗的赔付水平,那些发生概率极低的风险,即便保额再高,也未必实用,还不如在发生概率较高的风险上加强防护。

柒 重疾险赔付有严格限制

重疾险对于保障的重大疾病种类,不能仅仅简单看疾病名称,还要仔细看清每一条具体的限制性条件描述,同时要特别辨清其中的“或者”、“除外”、“以及”等词句。

案例

“为什么明明患病却没有赔偿?这重疾险根本保不了重疾嘛!”对王先生一家来说,一份重疾险保单既给了他们希望,又最终令他们失望。

2008年,王先生在朋友的推荐下买了一份重疾保险,2011年3月,他不幸被确诊患有脑囊肿。由于王先生是家里的顶梁柱,这个突如其来的打击实在太沉重。就在这时,家人想起了曾经投保的重疾保险。翻来一看,良性脑肿瘤,属于在赔范围。这一下,全家人松了一口气。

不过,就在王先生拿着相关诊断结果和保单到保险公司时,却被告知:“良性脑肿瘤的确是可以理赔的重大疾病之一。但是,你注意没有,合同在这一病种后面有个说明,不包括脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管疾病。也就是说,你的病不能赔。”这样的结果,实在是出乎王先生的意料。

分析

需要投保人认清的是,我们对于疾病的认识并不同于保单上的条款,大家眼中的“大毛病”,或许并没有列入重疾险的保障范畴。因此,在投保重疾险之前,有必要对真正可以实现的赔付情况有所了解。

2007年出台的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称“《重疾规范》”)是一个行业标准。在这份《重疾规范》中,规定了凡是定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人阶段的,必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)。同时,给出另外19种疾病种类,供保险公司选择使用,并对共25种疾病的名称和定义做了详细规范。

但是,这并不意味着名字相同的疾病都可以得到保障,就以王先生的遭遇来说,保险公司的条款的确符合《重疾规范》的规定,条款上白纸黑字相当清楚。至于其他每一种疾病,也都有各自的具体要求。

例如,原位癌并不在恶性肿瘤的保障范围内;急性心肌梗塞需满足下列至少三项条件:典型临床表现,如急性胸痛、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。冠状动脉搭桥术对冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不做保障等等。

可以说,《重疾规范》对25项疾病的每一条说明都需要投保人好好推敲。不仅仅在疾病的类型、症状上有规定,对于疾病采取的治疗手段等也有要求,一旦不符合条款规定,就无法得到赔偿。此外,投保人还应注意不同产品在25项疾病基础上增设的保障,并不是说保障的疾病种类越多就越好,而在于这些保障能否有现实保障意义。

点评

我们建议大家在投保前,或是确诊疾病需要采取治疗措施前,先向医疗专业人员及保险公司进行咨询,以避免盲目投保,或者赔付无门。

捌 车险“全险”≠全部保障

车险中人们常说的“全险”其实是基本险、基本保障。很多单独的损失事件,比如玻璃单独破碎、发动机涉水损坏、爆胎、车身划痕等损失,还需通过单独的附加险种另外投保。

案例

“不是已经投保了‘全险’吗?怎么玻璃碎了却要自己埋单呢?”车主胡女士很迷惑,算算自己开车的日子也不算短,怎么这回还是栽在保险上了呢。

原来,今年春节期间,胡女士停放在小区的大众帕萨特轿车前挡风玻璃被鞭炮“吻”爆了,可是,在联系保险公司后她发现,换上新挡风玻璃的钱得自掏腰包,因为单独的玻璃破损并不算在车损险保险范围内。“早知道‘全险’不‘全’,我就在投保的时候多买一个附加险了。”胡女士很是懊悔。

无独有偶,李先生也受了所谓车险“全险”的蒙蔽。事情发生在夏天,当他的汽车行驶在一段积水较深的路面时,车辆突然“抛锚”了,事后检查发现,车辆的发动机出现了损坏。“可是保险公司偏偏说,因为是涉水过程中发动机损坏,而不是交通事故造成的,所以没法赔偿”。李先生不得不为此自掏腰包支付维修费用。

分析

从胡女士和李先生的遭遇不难看出,所谓的车险“全险”其实并非万能的。通常,只要车主投保了“交强险+三者险+车损险”,就会被认为保全了基本险种。但实际上,这只是车险的“基础套餐”,个别偶发事件可能并不在保险范围内。

除了上述的玻璃单独破损、涉水后发动机损坏外,爆胎引起的轮胎、钢圈的单独损坏也无法获赔。保险公司一般会视这种情况为汽车某零部件的自然老化,而非汽车遭遇意外碰撞等事故,所以理赔的概率也很低。又比如车辆突发自燃、倒车镜、车灯单独损坏等等,这些风险也都在车损险的除外中,有需要风险转嫁的车主都必须投保附加保险。

其实,单看车险“基础套餐”而弄不清究竟哪些能赔、哪些需额外投保的车主并不用太担心,有个窍门就能解决。大家只需留意一下,在交强险、三者险、车损险外,保险公司还提供哪些产品保障就行了,所有需要通过其他保险来承保的内容自然是基础保险套餐中不包含的,或是已经被列为基础套餐的“免赔”。

例如,全车盗抢险和车上人员险。前者对车辆全车被盗、被劫、抢夺风险进行规避,而后者则是对合法驾驶人在使用车辆过程中发生意外事故,致使车辆上人员遭受伤亡提供经济赔偿。这两项保障都是无法从车险“基础套餐”中获得的。

又比如,在车辆没有明显碰撞痕迹的车身表面油漆单独划伤,就需要通过车身划痕损失险获得赔偿;在车辆行驶中发生意外事故,导致车辆上所载货物遭受直接损毁的,就要靠车上货物险赔偿。此外,诸如交通事故精神损害赔偿险、随车行李物品损失险也都是“基础套餐”的补充。

另外,“基础套餐”中还有一些比较容易被忽视的免责条款应当引起重视。如“被保险人或驾驶人以及他们的家庭成员的人身伤亡、及其所有或保管的财产的损失”属于三者险免责范围,即车子撞了自家人不能获赔。“保险车辆在竞赛、检测、修理、养护,被扣押、征用、没收期间”,保险人是不负责赔偿的。“新车车辆出厂时的原厂配置以外新增设备的损失”也不在车损险保障范围内,车主需要通过“新增设备损失险”做补充保障。

点评

车险条款、理赔过程中“门道”也很多,一定要事先了解清楚个中奥妙,以免影响理赔。

玖 医疗险理赔无法“全包”

医疗险条款中,列明的赔付比例为80%或90%,但最后可能只能赔到实际支出的医疗费用的60%、50%,甚至更低。因为其中有很多限制条件,对于社保以外的用药和设备可能不赔,病房每日标准有限制、不同等级医院的报销比例也有差异,等等。

案例

明明一次住院花了8000多元,可从保险公司获得的赔偿只有5000多元。这就是朱女士遇到的困惑。

去年下旬,在一次交通事故中朱女士腿部骨折了,医生建议她进行手术治疗。虽然朱女士没有社保保障,但曾经投保的一份住院医疗保险让她对手术费用没有太多的在意。“我一直记得保障比例可以达到95%。”她说。

不过,令朱女士没有想到的是,实际真正获得的理赔金额只有5300多元,她不得不自己承担近3000元,这让朱女士有些不明白了。

通过了解发现,朱女士购买的是一份住院费用医疗保险,根据条款规定,城镇职工基本医疗保险参保人员与非城镇职工基本医疗保险参保人员的待遇并不相同,而且根据医疗费用的等级,保险公司可以给予报销的比例也不同。

条款规定,被保险人住院花费中不超过5000元的部分,可获得70%的赔偿,5000至10000元部分可获75%赔偿,1万至2万元部分报销比例为80%,2万至4万元部分报销比例为90%,而只有4万元以上的花费才可以获得95%的赔偿。

不仅如此,“免赔额”也在实际赔偿中需要先行扣除,城保人员为300元,非城保人员为500元。以朱女士正好花费8000元计算,她的住院杂费及手术费保险金就是5000×70%+()×75%=5375元了。

分析

大家对住院医疗保险是再熟悉不过,报销型产品可对被保险人发生的实际医疗费用给予比例赔付,而津贴型产品则根据住院天数、每日津贴额得出赔偿总额。

但在实际理赔过程中,往往会出现拿到手的远少于花掉的情况。这其实是保险条款中诸多限制条件在“作祟”。

对报销型医疗险来说,是否在社保范围内用药、单次住院免赔额、每次手术赔付上限等都是影响因素,而对津贴型产品来说,免赔天数、全年累计天数上限等也会影响到实际保障力度。因此,在投保时大家应对这些条款格外留意。

值得注意的是,一些医疗险对于被保险人选择的医院也有规定,在保险公司推荐的医院进行治疗往往可以获得更高的赔付,反之,则可能不予理赔。

点评

即使有了医疗保险,治疗费用也无法完全转嫁。在投保时,应尽量选择免赔额较低、赔偿上限较高、免赔天数较低、全年累计天数较多的产品。

名词解释:

单次住院免赔额:即计算报销型医疗保险赔付时,需要先行扣除的金额。如上例朱女士作为非城保人员被扣除的500元。

免赔天数:在津贴型住院医疗保险中,一般设有免赔天数,如住院10天,每日补贴200元,免赔天数为3天,那么实际计算赔偿时应为200×7=1400元。当然,这一结果不能超出保单规定的最高理赔天数。

拾 家财险赔付有特定范围

传统的家财险只可以对火灾、爆炸、部分自然灾害造成的房屋、装修及约定的室内财产提供保障,要想周全防护,必须附加更多险种。而不同险种都会设置“免赔额”,减少实际赔付金额。

案例

才搬进新家不过两年的陈先生最近为房子犯了愁。原来,他家阳台上莫名其妙出现了漏水,查了半天才发现是埋在地下的水管破裂了。别的不说,光维修成本、重新装修阳台就花了几千元。

“我还以为家财险可以赔付,结果保险公司说我没有投保水管爆裂险,没法赔偿。这家财险还有那么多讲究的吗?”陈先生困惑了。

齐小姐最近也很头疼,出差没几日,家里便被小偷光顾,虽然大件商品没偷走什么,现金也不是很多,可是一台手提电脑、两台相机都不见了。原以为可以通过家财险挽回些损失,可是却被告知,家财险只能对火灾、爆炸或是一些自然灾害造成的财产损失进行赔偿。类似齐小姐的遭遇,只能通过附加盗抢险来保障。

“看来,家财险并不是什么家庭财产都能保,赔付条件还真多。”齐小姐这才对家财险有了进一步的认识。

分析

如果你也有打算投保或是已经投保了家财险,可别被它的名字迷惑了。实际上,并非所有的家庭财产都能得到保障,而且保障有一定限制条件。

通常,我们所称的家财险就是家庭财产综合保险,是对房屋、房屋装修,以及约定的室内财产提供保障的产品。其中室内财产的范围可有奥妙,有些产品会将手表纳入保障范围,有些可对移动、随身听、照相机等提供保障,而有些则将这些财产作为除外。选择保障范围较广的产品自然更有利。

并非保险标的发生任何损失都可以获得赔偿。一般家财险只承保包括火灾、爆炸、空中运行物体坠落、外界物体倒塌,以及台风、暴雨、暴风、雪灾等自然灾害引起的地陷或下沉(通常地震不在其列)等事故。

赔付金额也不是损失多少赔多少。举例来说,假如房产价值200万元,可只投保了100万元的房屋保障,那么当房屋因保险受损,实际损失130万元时,投保人只能获得100万元的赔偿,以保险金额为限。而若实际损失金额为80万元,就可以获得全部80万元的赔偿。假设投保人还在另一家保险公司投保了100万元,可别以为能够“拿两份”,两家公司只会分别承担40万元的赔偿。

点评

家庭财产保险虽有一定保障能力,但十分有限。要想周全防护,就必须附加保障。上文陈先生的麻烦需通过水暖管爆裂损失保险来保障;户主对家政服务人员的风险转嫁需依靠家政人员保险;而只有投保了盗抢损失险,才能不像齐小姐那么神伤。每个附加保险都有自己的“免除”,投保人不可大意。

此外,每项条款中隐藏的“免赔额”都会降低投保人实际所得。如有保险公司规定,附加盗抢条款的绝对免赔额为200元;附加第三者保险的绝对免赔额为200元。建议选择免赔额较低或不存在免赔额的产品。